九师劳动能力鉴定委员会办公室：
本人因患1、                           2、                      
3、                 4、                  ，不能正常参加工作，现本人自愿申请病退，请给予病退鉴定。
 
 
 
 
                本人签字（姓名上加盖手印）：             
                                   年    月     日