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关于印发九师职工医保门诊大病管理暂行办法的通知【师办发〔2015〕54号】
[来源：办公室 | 作者：办公室 | 日期： 2016-08-17 | 浏览 296 次]
导 读 ：师办发〔2015〕54号各团场，师机关各部门，师直属各单位： 经师同意，现将《九师职工医保门诊大病管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。...。
师办发〔2015〕54号
经师同意，现将《九师职工医保门诊大病管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。
九师办公室
2015年8月28日
九师职工医保门诊大病管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 开展职工医保门诊大病统筹是提高医疗保障水平的重要举措，有利于提高保障效率，减轻参保人员门诊医疗负担。根据《兵团职工医保门诊大病、门诊慢性病管理暂行办法》（兵人社发〔20l3〕77号），结合师实际，制定本办法。第二条 开展职工医保门诊大病统筹，应坚持保障基本、统筹共济、完善机制的原则。
第三条 师社会保险行政部门负责职工医保门诊大病统筹的组织、管理和监督；社会保险经办机构负责职工医保门诊大病统筹费用的审核、结算和门诊大病统筹的信息化管理。
第四条 门诊大病统筹制度的适用范围：已参加兵团职工医保并按时缴费的人员和已享受职工医保待遇的退休人员。
第五条 职工医保门诊大病统筹不单独筹资，基金支出分别统计。
第六条 参保人员门诊大病费用由统筹基金和个人共同负担。门诊大病所需统筹部分资金从职工医保统筹基金中列支。
第二章 病种范围
第七条 门诊大病病种范围由兵团统一确定，并根据运行情况由兵团统一调整。第八条 门诊大病病种包括：
1．恶性肿瘤的门诊放化疗；
2．白血病的门诊治疗；
3．器官移植术后的门诊抗排异性治疗；
4．慢性肾功能衰竭的门诊维持性血液透析或腹膜透析治疗。
第三章 结算方式及待遇标准
第九条 原则上门诊大病医疗费用实行最高支付限额内按项目付费的结算方式。门诊大病年度内统筹基金最高支付限额执行本统筹区职工医保住院标准并与其合并计算，门诊大病统筹基金支付比例为90％(甲类、乙类按规定先行自付)，门诊大病统筹基金起付线与住院统筹基金起付线合并计算。第十条 参保人员在定点医疗机构就诊，其在统筹基金年度最高支付限额内按规定属于统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构先行垫付，再由定点医疗机构定期(原则上按月)与统筹区医疗保险经办机构结算。参保人员只需缴纳应由个人负担部分的医疗费用。
第十一条 门诊大病实行全兵团统一的《兵团职工医保门诊大病用药范围》和《兵团职工医保门诊大病诊疗项目范围》，范围内的药品和项目费用由统筹基金按规定支付。
第四章 鉴定工作
第十二条 社会保险行政部门负责门诊大病鉴定的组织和管理工作，成立由医疗专家共同组成的门诊大病鉴定小组，负责门诊大病的鉴定工作。鉴定专家原则上必须取得副高以上(含副高)专业技术职称。第十三条 根据《兵团职工医保门诊大病鉴定工作规程》有关要求，参考《兵团职工医保门诊大病鉴定标准》，严格规范门诊大病鉴定工作程序，并对新鉴定符合资格的参保人员建立纸质及电子门诊大病鉴定档案。
第五章 管理服务
第十四条 已办理门诊大病的参保人员在兵团范围内跨统筹区转移医保关系的，其门诊大病鉴定档案一并转移。转入统筹区也开展同一病种门诊大病统筹管理的，如参保人员鉴定档案完整、明确、无异议，原则上应承认其在原统筹区的门诊大病资格，在待遇享受期内，可不再重复鉴定。第十五条 门诊大病统筹实行定点医疗机构管理，门诊大病治疗原则上限定在师医院。
第十六条 积极探索适应门诊大病统筹需要的就医、支付、结算一体化协议管理办法，根据门诊大病统筹管理规定，将政策要求、管理措施和考核办法细化到定点协议中。定期公布定点医疗机构协议执行和医疗服务费用、质量和满意度等情况，增加参保人员知情权。
第十七条 社保经办机构要加大对定点医疗机构的考核监督力度，可事先预留10％左右的质量考核金，将考核结果直接与费用结算和处罚措施挂钩。
第十八条 门诊大病统筹定点医疗机构必须建立完善结算管理信息网络系统，在与定点医疗机构签订的服务协议中明确要求其按照有关规定进行联网及系统改造等工作，保证参保人员就诊费用实现即时结算。
第十九条 门诊大病定点医疗机构要为参保患者建立门诊自带病历，门诊大病定点医疗机构要为参保患者建立详细的治疗病历和清单。要按照卫生行政部门关于门诊病历书写要求，详细、完整、清晰地记录并留存参保患者病情变化及每次检查、治疗、用药等就诊情况，以备社保经办机构和鉴定部门核查。要严格掌握门诊大病诊疗项目和用药范围，坚持“因病施治”的原则，严格掌握门诊各项诊疗和用药的适应症、剂量和疗程，明确治疗方案，原则上不应频繁更改治疗方案和更换用药，不得开具与门诊大病病种门诊治疗无关的检查、化验、治疗等项目和药品。
第二十条 门诊大病的定点医疗机构要规范书写，不得涂改门诊大病门诊治疗专用处方本。药品名称应按兵团基本医疗保险药品目录规范的名称开具，并标明处方中各类药品的规格、剂量及价格等。每次开具的处方，应以一张处方治疗一种疾病为主，处方每一种药品总剂量原则上为15天，特殊情况可适当延长剂量天数至30天。
第二十一条 参保人员曾经已经鉴定为门诊大病的可享受门诊大病待遇，曾经已经鉴定为门诊慢性病的可享受门诊慢性病待遇，同一病种住院期间不享受门诊统筹待遇。
第六章 监督检查
第二十二条 社会保险有关部门应当加强对有关单位和个人遵守社会保险法律、法规、规章和执行医疗保险有关政策规定情况的监督检查。发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。检查结果应当定期向社会公布。第二十三条 任何组织和个人有权对医疗保险违法、违规行为进行举报、投诉。社会保险行政部门应当及时依法处理。
第二十四条 社会保险经办机构以及医疗机构等医疗保险服务机构，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金或者待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条处理。
第二十五条 其他法律责任事项按照《中华人民共和国社会保险法》第十一章有关规定执行。
第七章 附 则
第二十六条 本办法由师人力资源和社会保障局负责解释。第二十七条 本办法自2015年7月1日起施行。
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